本章介绍主要适用于胃肠积滞、大便不通或水饮停蓄等里实证候的药对。由于人体素质和感受外邪的不同，里实证候表现有热结、寒结、燥结、水结等，因此本类药对则具有相应的特性及应用范围。现将其分为寒下、润下二个部分。
一、寒下药对
大黄—芒硝
【配对机理】
大黄与芒硝相配，是临床常用的泻热通便、攻下破积的药对，为大承气汤及调胃承气汤的主要组成部分。大黄苦寒，善于泻热毒、破积滞而荡涤胃肠，为峻下热结之要药。芒硝咸寒，善于润肠燥、软坚结而泻下通便。二者相须，攻下之力大大增强，作用迅速且猛烈。《药品化义》中详论云：“大黄气味重浊，直降而下，走而不守，有斩关夺门之功，故号为将军，专攻心腹胀满，肠胃蓄热，积聚痰实，便结瘀血，女人经闭。盖热淫内结．用此开导阳邪，宣通涩滞，奏功独胜。如积热结久，大便坚实秘固，难以取下，又借芒硝味咸软坚，两者相须而用。凡内外伤感，郁久皆变为燥，燥甚为热．热极为火，三者为阳邪，销烁肠胃最烈为速，使浊阴不降，清阳不升，诸证蜂起。若用硝黄．如开门放贼，急需驱逐，宜以生用，则能速通肠胃。”
此外，大黄和芒硝均可入血分，能除血中之伏热，通血中之瘀积，有化瘀泻热之功。《伤寒论》中以此药对合桂枝、桃仁等组成桃核承气汤，治疗热与瘀血互结，证见少腹急结、神志错乱如狂的太阳膀胱蓄血证。
由于本药对泻下之力峻猛，入气入，故非实热闭结，不可孟浪施用。恐诛伐太过，误伤正气以致变证蜂起，甚或延及性命。
【临床应用】
①用治外感病阳明腑实证，其痞满燥实俱全者，配以枳实、厚朴，方如《伤寒论》大承气汤；其燥实较甚者，益以甘草，方如《伤寒论》调胃承气汤：
②用治内伤病津伤热结便秘证，常合用火麻仁、白芍、枳实等。
③用治狂证，属痰瘀化火成实者，常合以枳实、礞石、皂角、猪胆汁等．方如《验方》加减承气汤。现多用于精神分裂症的治疗。
④用于肠痈或妇人少腹积块热痛，属瘀热互结尚未成脓者，常合牡丹皮、桃仁、瓜蒌等，方如《金匮》大黄牡丹汤。
【常用量】
大黄5-15克，芒硝10-15克。
大黄—枳实
【配对机理】
大黄与枳实皆苦寒之类，苦降寒清。大黄泄热通便，主下胃肠结热有形积滞，有一过不留之势。枳实下气消痞，主泄胃肠结气之无形气痞，有冲墙倒壁之力。热结胃肠则气滞难行，气结于中则肠垢难下。只有二药配对，方能有泄热除积、利气消痞之功。
【临床应用】
用治胃肠热结证，或用于食积化热证。应用时还可适当改变二者的主次关系。若以大黄为主，少佐枳实，适用于热势较甚、大便秘结之证；若以枳实为主，少用大黄，则用于肠胃食积化热、腹满疼痛之证，较为适宜。
【常用量】
大黄5-10克，枳实5--15克。
大黄—栀子
【配对机理】
其一，大黄泻下力量峻猛，能荡涤肠胃积滞。栀子入肺经，善泄肺火，肺与大肠相表里，故能清大肠之热。大黄为主，栀子为辅，从而能增强大黄泻下通便的作用。
其二，二者属性为阴，均可入血分。大黄能泻血分实热，栀子能清泻上、中、下三焦实火，凉血止血功强。合用后．可起到清热降火、凉血止血的作用。
其三，栀子善清泄三焦之湿热，又解血中郁热；大黄可清化湿热，并能降泄瘀热，相配后能增强清热利湿作用，功可利胆退黄。
【临床应用】
①用治肺肠有热，大便不通或积滞泻利，兼见身热脉实者。
②用于吐血、血血，属于火热迫血上溢者。
③用于黄疸，属于湿热或瘀热互结而兼实者。
【常用量】
栀子5-10克，大黄5-10克。
